１． 通知者
| オークションサイト名 |
|
| オークションでのニックネーム |
|
| お 名 前 |
|
| ご 住 所 |
|
| 電 話 番 号 |
|
| Ｅメールアドレス |
|
|
２． 事故内容
| 商 品 名 |
|
| ロットナンバー |
|
落 札 日 |
年 月 日 |
| 落札金額 |
|
代金振込日 |
年 月 日 |
| 被 害 状 況 |
※ どのような被害が発生しているか具体的にご記入下さい。
|
|
３． 落札後の出品者情報及び交渉内容
| 落札後、出品者との連絡で入手した出品者情報をご入力ください。 |
| 出品者のオークションでのニックネーム |
|
| 出品者の名前 |
|
| 出品者の電話番号 |
|
| 出品者の住所 |
|
| 入金した口座名、番号など |
|
|
| 落札後に出品者と商品等の送付に関する交渉内容をご記入下さい。（メール等で督促を行った場合は、その概要をご記入下さい。） |
| 日 付 |
交 渉 内 容 |
| 月 日 |
|
| 月 日 |
|
| 月 日 |
|
| 月 日 |
|
| 月 日 |
|
| 月 日 |
|
| 月 日 |
|
|
４．警察への届出
| 補償制度を利用する場合は、警察への届出が必要です。届出内容について記入して下さい。
|
| 届 出 日 |
年 月 日 |
届出受理番号 |
|
| 警 察 署 名 |
|
担 当 者 名 |
|
| 届 出 の 結 果 |
|
|
５．補償金の支払い先
補償金のお支払い口座をご記入下さい。お振込み先は、原則として請求者ご本人名義の口座となります。
【添付物】
補償金を請求する場合は、以下の書類が必要です。
| ・ 落札内容が確認できるホームページ画面のコピー |
→本請求書に同封して下さい。 |
| ・ 本人確認のできるもの |
→該当個所に添付して下さい。 |
| ・ 本人が代金を支払ったことを証明するもの |
→該当個所に添付して下さい。 |
|
●本人確認のできるもの
| ※運転免許証、住民票、健康保険証、印鑑証明等の内、いずれかを添付して下さい。 |
|
|
●本人が代金を支払ったことを証明するもの
| ※ |
振込明細書、レシート、クレジットカード利用明細等、本人および支払い先の名義と振込月日がわかるものを添付してください。 |
| ※ |
振込手数料等を負担している場合はその金額が分かるものも添付願います。 |
|
|
|
|
| 以 上 |
|
